B型肝炎給付金の相談なら医療問題専門の法律事務所が安心です／弁護士法人フラクタル法律事務所

注意事項をご確認の上、ご送信をお願いいたします。
なお、当事務所は、ご相談にいらしていただいたお客様に「お客様のためにできること」を提示したいと考えております。
したがって、どうしても事前に検討する時間が必要となる場合もございます。
どうぞご理解いただけますと幸いです。

【注意事項】
・相談料は無料です。

・メール・電話いずれかにて折り返しのご連絡をいたします。

・携帯電話のメールアドレスで受信する場合、受信拒否設定の解除もしくは弊所ドメイン（@fractal-law.com）からのメールが迷惑メールとして認識されないよう設定をお願いいたします。

・フォームからの送信ができない場合、お手数ですが弊所までお電話（TEL:03-6447-4307）ください。

 

※…必須項目

必須項目のみでもご相談は受け付けておりますが、実際のご相談にあたっては、以下の情報が必要になります。

 

確認画面
確認後、再度フォーム下の「送信する」をクリックし、送信の完了をお願いいたします。
また「戻る」をクリックすることで修正が可能です。

 

お名前※	姓： 名：
お名前（カナ）※	セイ： メイ： ※全角カタカナ
性別※	男　 女
生年月日※
折り返し先（電話番号）※	例：03-6447-4307　※半角英数字
折り返し先（メールアドレス）※
ご希望の内容を 選択してください。※	いずれも、相談・見積の料金は無料です。 電話・メール・skypeなどで質問・相談したい〈給付金額・手続き等〉 面談での相談予約をしたい 依頼時の見積りが欲しい その他
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感染者様のお名前（カナ）	セイ： メイ： ※全角カタカナ
感染者様とのご関係	相談者様の ※【本人・父・母・子・兄弟姉妹・その他親族・配偶者・その他】の中からご記入ください。
感染者様の生年月日
感染が分かった日（大体で結構です）
感染者様の現在の症状	死亡 肝がん 肝硬変 慢性B型肝炎 無症候性キャリア 不明 死亡された場合、死亡日をご入力ください。
現在の通院	・ ※【なし・通院】の中からご記入ください。 ・通院されている場合、病院名をご入力ください。
感染者様のご両親について	1.母親　　※【存命・死亡】の中からご記入ください。 　B型肝炎：　※【陽性・陰性】の中からご記入ください。 2.父親　　※【存命・死亡】の中からご記入ください。 　B型肝炎：　※【陽性・陰性】の中からご記入ください。
感染者様の年長のご兄弟について	※【存命・死亡・いない】の中からご記入ください。 B型肝炎：　※【陽性・陰性】の中からご記入ください。 ※複数いる場合は下にお書きください。
母子手帳	※【有・無・不明】の中からご記入ください。
紹介者がいる方はその方のお名前をお知らせください
その他

 

 

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